Epidemiologie karcinomu hrdla děložního v České republice

Dušek L.¹, Dvořák V.², Chroust K.¹, Májek O.¹, Mužík J.¹, Klimeš D.¹, Brabec P.¹, Pavlík T.¹, Michal M.³, Ondruš J.⁴

¹ Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno; ² Česká Gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP; ³ Bioptická laboratoř s.r.o., Plzeň; ⁴ TOP GYN CENTER s.r.o., Cytobioptická laboratoř, Ostrava

Úvod

Karcinom děložního hrdla (KDH) relativně častým nádorem, postihujícím v mnoha případech mladé ženy. Nadto je prvním maligním onemocněním žen indukovaným virovou infekcí. Ročně je celosvětově postiženo více než 500 000 žen, přes 270 000 žen na toto onemocnění umírá. Téměř 85 % všech případů připadá na rozvojové země. Původcem onemocnění jsou lidské papillomaviry (HPV) přenášené pohlavním stykem. U řady HPV byla prokázána etiologická souvislost i s jinými nádory anogenitální oblasti a také některými nádory hlavy a krku. HPV positivních KDH bylo při použití vysoce sensitivních a specifických molekulárně biologických technik zjištěno až 90 %. Zbylých 10 % připadá na HPV negativní onemocnění, u kterých je dokumentováno zvýšené riziko relapsu základního onemocnění (1,2). Jde především o tzv. „high risk“ HPV, především typy 16 a 18, které svými onkoproteiny inaktivují proteiny supresorových genů p53 a p105Rb a tak inaktivují funkce kontrolující proliferaci (3,4). Typy HPV 16 a 18 odpovídají za více než 70 % všech cervikálních karcinomů, typy 31 a 45 za dalších téměř 10 % onemocnění.

Znalost etiologie nás ovšem u KDH staví do výhodné pozice, kdy lze hledat účinné profylaktické prostředky. Těmi jsou jednoznačně plošné programy sekundární prevence (screening), které pravidelnými kontrolami vyhledávají prekancerózy a zabraňují tak vývinu maligního nádoru. Další dnes již dostupnou technologií je metodami genetického inženýrství vyvinutá vakcína, která pomocí viru podobných částic (VLP – virus-like particles) pokrývá většinu typů HPV odpovědných za KDH (5). Ačkoli primární prevence KDH je jistě principiálním cílem veškerého snažení, případná plošná eliminace onemocnění vakcinací je vzdálená minimálně jednu až dvě generace. Funkční screening tak zůstává hlavní zbraní v boji proti tomuto onemocnění (6).

Očekávaný přínos screeningu

KDH je preventabilní onemocnění a při zavedení plošného programu screeningu lze očekávat podstatné snížení incidence i mortality. Literární zdroje uvádějí u mortality až 80% snížení, ovšem pouze za situace, kdy je screening vysoce organizovaný a zapojuje se do něj většina cílové populace žen (7, 8). Neorganizovaná prevence naopak poskytuje výrazně nižší ochranu před úmrtím na nádory děložního hrdla, a to při vyšších nákladech (9). Karcinom děložního hrdla tak stojí po boku karcinomu prsu a kolorektálního karcinomu, u kterých byl efekt organizovaných screeningových programů také prokázán. Pojem „organizovaný screening“ nelze vnímat formálně, ve skutečnosti se za ním skrývá řada opatření zajišťující plnou kontrolu všech fází programu. Především jde o včasnou a správnou komunikaci vyšetření provádějících lékařů a zapojených laboratoří. Neméně významná je kontrolovaná akreditace laboratoří a samozřejmě také sběr relevantních dat a jejich analýza. Role informačních technologií není nijak okrajová, jedině monitorovaný a pravidelně hodnocený screening může být efektivní a úspěšný.

Genitální HPV infekce se vyskytují u všech ras a ve všech socioekonomických skupinách. Prevalence HPV je v populaci jakéhokoli věkového zastoupení 14–35 %, nicméně jde o odhad značně variabilní a závislý na demografii dané populace. Největší výskyt HPV infekce je uváděn ve věku 20–25 let (prevalence až 45 %), logicky následován prvním nárůstem incidence KDH ve věkové třídě 25–29 let. Druhý vrchol prevalence HPV infekcí je v intervalu 45–50 let. Celkově 50 – 80 % sexuálně aktivních lidí je v průběhu života nakaženo alespoň jedním typem HPV (10). Samotná infekce HPV ovšem ještě zdaleka neznamená onemocnění karcinomem. Vývoj KDH je velice pomalý a je podmíněný persistentní infekcí HR HPV. Primární infekce HPV je většinou asymptomatická (90 % žen) a její clearance trvá cca 8–12 měsíců. Přibližně 10 % žen následně vyvine dysplastické změny, u méně než 1 % se vyvine karcinom in situ (CIS) a méně než 0,2 % vyvine invazivni cervikální karcinom. Etiopatogeneze KDH tedy poskytuje dostatečný prostor k uplatnění programů prevence.

Epidemiologický obraz KDH na mapě světa je skutečně viditelně ovlivněna nasazením screeningu v konkrétních zemích (Tabulka 1). V rozvojových zemích, kde plošné programy prevence neexistují, nalézáme velmi vysoké hodnoty incidence i mortality. Naopak země s funkčním screeningem (např. Finsko, Lucembursko, USA, Francie) vykazují incidenci pod 10/100 000 žen. Česká republika bohužel stále patří mezi státy s nedostatečně funkčním screeningovým programem. Obdobně je na tom v Evropě například Slovensko nebo Polsko.

Současná situace v ČR

Incidence je v české populaci dlouhodobě a setrvale vysoká, v současnosti bez viditelných změn (Obrázek 1, Tabulka 2), i když hodnocení trendů na konci 90. let minulého století ještě naznačovalo možný nárůst (11). V 2. polovině minulého století došlo v české populaci k poklesu incidence v důsledku zřízení cytologických center a center gynekologicko-onkologické prevence (12), nicméně od roku 1990 incidence již jen kolísala v rozsahu 19–22/100 000 žen a dále neklesla. Ačkoli je oportunní screening v ČR prováděn již od roku 1966, od období 1990–1995 se tedy nijak neprojevuje na populační úrovni, mimo jiné zřejmě také v důsledku relativně malého podílu zapojených žen (12). V roce 2000 byla hrubá incidence 20,0/100 000 žen, v roce 2005 bylo nahlášeno 19,1/100 000 žen. Absolutní počet ročně nově hlášených onemocnění tak stále přesahuje 1 000 (13).

Vysoká incidence u KDH zasahuje široké spektrum věkových kategorií žen, což ještě zhoršuje sociální a etické důsledky. Více než 30 % nových případů karcinomu děložního hrdla se vyskytuje u žen ve věku pod 45 let. Česká populace není výjimkou, věkově specifická incidence začíná významně růst již od 29. roku života a vrcholu dosahuje u žen ve věku 45–55 let (Obrázek 2). Bohužel i v těchto věkových kategoriích je relativně vysoká mortalita, k čemuž jistě přispívá i fakt, že neustále je nově diagnostikováno téměř 30 % pacientek v pokročilém klinickém stadiu 3 nebo 4 (Obrázek 1). Klinické stadium je u KDH nejvýznamnějším prognostickým faktorem, což dokládají i dostupná data o přežití v české populaci (jen protinádorově léčení pacienti): relativní pětileté přežití u KDH celkově bez dělení na klinická stadia dosahuje 74 %, ve stadiu I+II 87,2 %, ve stadiu III 48,5 % a ve stadiu IV 10,2 % (14). Celkově na tuto diagnózu ročně umírá v ČR více než 400 žen.

Závěr

Výše uvedená fakta jednoznačně zdůvodňují posílení populačního screeningu. Dokážeme-li zavést jasná organizační pravidla, můžeme očekávat i snížení populační mortality, jak dokládá srovnání vybraných evropských zemí na Obrázku 3 (15, 16, 17). Tento předpoklad lze podložit publikovanými zkušenostmi ze zemí, které organizovaný screening dlouhodobě vedou (18) a dále také částečnými pozitivními trendy, které již v české populaci pravděpodobně inicioval oportunní screening (19, 20). Data Národního onkologického registru ukazují za poslední dostupné časové období 2001–2005 mírně klesající trend mortality (ročně o –2,1 %; Obrázek 1).

Obrázek 1: Epidemiologie karcinomu děložního hrdla v ČR.

Obrázek 2: Epidemiologie karcinomu děložního hrdla v ČR – věkově specifické analýzy
(data: Národní onkologický registr, 2001–2005).

Obrázek 3: Mortalita karcinomu děložního hrdla v ČR v mezinárodním srovnání.

Tabulka 1: Epidemiologie karcinomu děložního hrdla v mezinárodním srovnání
(studie GLOBOCAN 2002).

Tabulka 2: Základní epidemiologické charakteristiky karcinomu děložního hrdla v ČR
(data: Národní onkologický registr ČR, rok 2005).

Literatura

1. Harmsel, B., Smedts, F. et al.: Relationship between human papillomavirus type 16 in the cervix and intraepithelial neoplasia. Obstet. Gynecol. , 93, 1999, p 46-50.
2. Tabrizi, S.N., Farley, C.K., Chen, S. et al.: Epidemiological characteristics of women with high grade CIN who do and do not have papillomavirus. Obstet. Gynecol., 106, 1999, p 252-257.
3. Vonka V.: Lidské papillomaviry. Remedia Klin. Mikrobiol., 1997, 1/7/, p 206-212
4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X. Díaz M, de Sanjose S, Hammouda D, Shah KV, Meijer CJ. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int J. Cancer, 111, 278 – 285, 2004.
5. Tjalma WA, Arbyn M, Paavonen J, van Waes TR, Bogers JJ. Prophylactic human papillomavirus vaccines: the beginning of the end of cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2004;14:751-61.
6. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Cervix Cancer Screening, Volume 10. Lyon, IARC Press, 2005.
7. Arbyn, M., Anttila, A., Jordan, J., Ronco, G., Schenck, U., Segnan, N., et al. (2008). European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, 2nd ed. Luxembourg: European Communities.
8. Quinn M, Babb P, Jones J, Allen E. Effect of screening on incidence of and mortality from cancer of cervix in England: evaluation based on routinely collected statistics. Br Med J 1999;318:904–8.
9. Nieminen P., Kallio M., Anttila A., Hakama M. (1999). Organised vs. spontaneous pap-smear screening for cervical cancer: A case-control study. International Journal of Cancer, 83(1), 55-58.
10. Melkert PW, Hopman E, van den Brule AJ, Risse EK, van Diest PJ, Bleker OP, Helmerhorst T, Schipper ME, Meijer CJ, Walboomers JM (1993) Prevalence of HPV in cytomorphologically normal cervical smears, as determined by the polymerase chain reaction, is age-dependent. Int J Cancer 53: 919–923.
11. Bray F, Carstensen B., Møller M., Kappa M., akelj M.P., Lawrence G., Hakama M., Weiderpass E.: Incidence Trends of Adenocarcinoma of the Cervix in 13 European Countries. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2005, 14, 2191 – 2199.
12. Tachezy R., Rob L. Skrínink pro prevenci karcinomu děložního hrdla v České republice. Časopis lékařů českých, 146, č. 12., 2007.
13. Dušek L., Mužík J., Kubásek M., Koptíková J., Žaloudík J., Vyzula R. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2008-10-30]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861.
14. Dušek L., Žaloudík J., Indrák K. (2006) Informační zázemí pro využití onkologických populačních dat v ČR. Zvláštní vydání Klinické onkologie 1/2007, 200 s., ISSN 0862-495X.
15. Parkin, D.M., Whelan, S.L., Ferlay, J., and Storm, H. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. I to VIII. IARC CancerBase No. 7, Lyon, 2005.
16. Curado. M. P., Edwards, B., Shin. H.R., Storm. H., Ferlay. J., Heanue. M. and Boyle. P., eds (2007) Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IX. IARC Scientific Publications No. 160, Lyon, IARC.
17. Ferlay J, Bray F, Pisani P, et al. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base No. 5 version 2.0. IARC press, Lyon 2004.
18. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Cervix Cancer Skrínink, Volume 10. Lyon, IARC Press, 2005.
19. Ministerstvo zdravotnictví ČR. (2007). Věstník MZ ČR, částka 7/2007. Retrieved 20.8.2008, from http://www.mzcr.cz/Odbornik/Pages/336-vestnik-72007.html
20. Cuzick, J., Szarewski, A., Terry, G.: Human papillomavirus testing in primary cervical screening. Lancet, 345, 1995, p 1533-1536

Poslední aktualizace: 11.9.2009