CERVIX | CERVIKÁLNÍ SCREENING [ISSN 1804-087X]
česky | english | mapa webu


PARTNEŘI A ODBORNÁ
ZÁŠTITA PROJEKTU
ČGPS | MZ ČR | Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita
GRANTOVÁ PODPORA PROJEKTU
 
GlaxoSmithKline     Roche |

Odborné informační zdroje
Autorský výukový portál zabývající se gynekologickou cytologiíwww.cipek.cz
Cervikální cytologie
 
Cancer Screening in the European Unionec.europa.eu
Cancer Screening in the European Union (2017)
[ 10,6 MB]
 
SVOD - Epidemiologie zhoubných nádorů v České republicewww.svod.cz
Epidemiologie zhoubných nádorů
v České republice
 
NCI Bethesda System
HPV College

 

Screeningy fungují, zájem o ně ale potřebuje nový impuls

Po brněnské diskusi věnované organizaci onkologické péče v ČR (viz ZN č. 5/2010) pokračoval 11. března v Plzni cyklus konferencí pořádaných ministerstvem zdravotnictví tématem screeningu zhoubných nádorů.


Malignity lze z hlediska možností prevence rozdělit do tří skupin. První tvoří novotvary s nízkým podílem časných stadií, u kterých není reálně očekávatelné zásadní zlepšení stavu (nádory jater, žlučníku a žlučových cest či slinivky břišní, nádory plic a nádory hlavy a krku). Druhou skupinu představují novotvary s relativně vysokým podílem časných stadií, u nichž již je dostupná efektivní diagnostika nebo je zaveden screening (všechny nádory kůže, nádory varlete, prsu a hrdla děložního, nádory ledvin, močového měchýře a prostaty). Ve třetí skupině jsou pak novotvary s relativně nízkým podílem časných stadií, které jsou však preventabilní a zvýšení podílu záchytu v časných stadií je reálně možné (nádory tlustého střeva a konečníku).

Rada Evropské unie doporučila svým dokumentem č. 2003/878/EC členským zemím EU implementaci tří populačních programů - screeningu nádorů prsu, děložního hrdla a kolorekta. V ČR jsou zavedeny všechny tři.

Screening Ca kolorekta: k populačnímu chybí ještě krok

Prvnímu ze screeningů se na konferenci 11. března v Plzni věnoval prof. MUDr. Miroslav Zavoral, CSc., vedoucí Rady koordinátorů Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu ČR. V případě nádorů tlustého střeva a konečníku u nás k žádoucímu nárůstu podílu časných stadií zatím nedochází. Z nově diagnostikovaných 8300 pacientů ročně je více než 54 % zachyceno v klinickém stadiu III a vyšším. V důsledku tohoto onemocnění umírá v Česku ročně 4000 pacientů.

"Je přitom tragickou skutečností, že tyto ztráty jsou zcela zbytečné, neboť kolorektální karcinom je preventabilní onemocnění a je léčitelné, pokud je diagnostikováno včas," řekl prof. M. Zavoral. "Primárním cílem screeningu kolorektálního karcinomu proto není detekce karcinomu samotného, ale diagnostika prekancerózních lézí s cílem identifikovat pokročilé adenomy. Tedy polypy o velikosti větší než 10 mm, s vilózním uspořádáním z více než 25 % a s přítomností dysplastických změn vysokého stupně. Je téměř 90procentní pravděpodobnost, že právě z nich se vyvinou karcinomy," konstatoval prof. M. Zavoral. Kromě toho je zde ještě druhý cíl - zvýšit podíl diagnostikovaných časných stadií kolorektálního karcinomu na úkor pokročilých, se všemi z toho plynoucími důsledky v podobě např. snížení počtu paliativních operací či další onkologické terapie.

"V současné době máme k dispozici dvě metody screeningu kolorektálního karcinomu," připomněl prof. M. Zavoral. "První je dvouetapová. Úvodní je test na okultní krvácení ve stolici - guajakový gTOKS nebo imunochemický iTOKS, FIT. U osob s pozitivním výsledkem následuje kolonoskopie. Druhý typ screeningu je jednoetapový, založený na zobrazovacích technikách, jako jsou flexibilní sigmoideoskopie, kolonoskopie nebo CT kolonografie." Prof. M. Zavoral vyzdvihl datové zázemí screeningového programu, zajišťované tradičně týmem Institutu biostatistik a analýz Masarykovy univerzity Brno pod vedením doc. RNDr. Ladislava Duška, Ph. D. "Poté, co se do programu zapojilo i Národní referenční centrum založené zdravotními pojišťovnami a asociacemi poskytovatelů zdravotní péče, dostáváme opravdu velké množství dat. Takovou statistiku mimochodem nemá žádný jiný stát na světě." Data z Národního onkologického registru umožňují přehled i o plošném uspořádání screeningu. Na jeho vrub jde například jen 5 % provedených kolonoskopií. "Pokud provádíme kolonoskopii v rizikové skupině pacientů, kteří přicházejí s pozitivním výsledkem TOKS, měla by zhruba každá třetí objevit adenomový polyp, což se i děje. Důležité ale je, že podobnou výtěžnost má i primární screeningová kolonoskopie, tudíž ani u této metody se nejedná o plýtvání," konstatoval prof. M. Zavoral.

Jen pro dokreslení data z registru: od roku 2006 do března 2010 bylo v ČR provedeno celkem 31 189 screeningových kolonoskopií (29 941 po pozitivním TOKS a 1248 primárních screeningových). Zachyceno a odstraněno bylo 9502 adenomových polypů (9161 po pozitivním TOKS a 341 při primárních screeningových kolonoskopiích), což představuje 30,5 % z celkového počtu vyšetření (30,6 % po pozitivním TOKS a 27,3 % při primárních screeningových kolonosko piích).

Budoucnost programu je podle prof. M. Zavorala v tom, že se stane screeningem v pravém slova smyslu populačním. "V současnosti splňuje definici screeningového programu - má právní rámec a supervizi. Je i screeningem organizovaným, protože má národní tým i týmy regionální zodpovědné za realizaci, kontrolu kvality a dostupnost výsledků. Aby se stal screeningem populačním, je třeba identifikace a adresného zvaní cílové populace. Takový populační screening kolorektálního karcinomu má dnes pouze Francie a Finsko," dodal prof. M. Zavoral.

Mamární screening: moderní technologie ZP plně nehradí

Organizaci, výsledky a úkoly screeningu karcinomu prsu v ČR představil účastníkům konference prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., předseda Komise odborníků pro mamární diagnostiku Radiologické společnosti ČLS JEP. "V České republice byl Národní program screeningu karcinomu prsu zahájen na konci roku 2002 po přibližně desetileté přípravě a konsenzu představitelů všech zúčastněných lékařských odborností i zdravotních pojišťovan," připomněl prof. J. Daneš. "Od počátku byl plně organizovaný, s jasně definovanými pravidly a sítí kontrolovaných akreditovaných center. Navzdory absenci cíleného zvaní žen prostřednictvím praktických lékařů a ambulantních gynekologů program dosáhl významného populačního zásahu. Bylo provedeno 2 083 274 screeningových mamografií. U 10 036 žen byl odhalen zhoubný nádor, v naprosté většině v časném stadiu s velmi vysokou prognózou úspěšné léčby. V roce 2008 program poprvé pokryl více než polovinu cílové populace, aktuální pokrytí činí 51,2 procenta. Abychom dosáhli optimálního stavu některých vyspělých zemí EU, bylo by třeba dosáhnout alespoň 70procentního či ještě lépe až 90procentního pokrytí populace," shrnul prof. J. Daneš.

Z populačních dat vyplývá, že incidence karcinomu prsu v ČR stále roste. "Je to pochopitelný důsledek screeningu, díky němuž se odhalí nádory, které byly zatím skryté. Důležité je, že se rozevírají nůžky mezi incidencí a mortalitou. Zatím nepředpokládáme, že by se mortalitní křivka měnila nějakým zásadním způsobem, protože screening ji ovlivní až v horizontu 10 či 15 let. Do pěti let ale by se měl projevit trend a křivka mortality by měla začít klesat. Zatímco v celkové populaci je počet zachycených časných stadií karcinomu prsu okolo 35 %, u žen, které se účastní pravidelně screeningu, je to 70 až 80 procent," zrekapituloval prof. J. Daneš. Republika je podle jeho názoru akreditovanými centry velmi dobře pokryta, místy dokonce až "přehuštěna". Lze tedy očekávat spíše snižování jejich počtu. "Je to vždy bolestivý proces," uznal prof. J. Daneš, "ale jednou z podmínek existence je i dostatečný počet vyšetření, který při přehuštěnosti již některá centra nemusejí splňovat, a tudíž nemohou být znovu akreditována." V současné době dochází k obměně přístrojů v centrech. "Digitalizace má své nesporné výhody - např. vyšší citlivost u žen s bohatší žlázou a nižší radiační zátěž. Snímky se také na rozdíl od filmové podoby dají velmi snadno a rychle posílat na další pracoviště. Problémem je, že digitální mamografické vyšetření není pojišťovnami plně hrazeno. Je to jeden z úkolů, které bude nutné řešit," připomněl prof. J. Daneš.

Screening Ca cervixu: Incidenci lze snížit až o 80 %

"Screening cervikálního karcinomu je nejmladším screeningovým programem v České republice, jehož zavedení umožnil až tým ministra MUDr. Tomáše Julínka," uvedl své vystoupení na konferenci MUDr. Aleš Skřivánek, zástupce České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP. "Karcinom děložního hrdla představuje celosvětově druhou nejčastější příčinu úmrtí na zhoubné nádory u žen. Ročně přibude přibližně půl miliónu nových případů a asi 275 000 žen následkem tohoto onemocnění každý rok zemře. V Evropě se jedná o 40 žen denně." Karcinom děložního hrdla je přitom preventabilní, podmínky trvalé sexuální abstinence či alespoň absolutní monogamie sexuálního páru jsou však jen těžko splnitelné. Z primární prevence tedy zbývá možnost třetí - vakcinace proti HPV. O to větší význam má sekundární prevence a screeningy. "Děložní hrdlo je jediným místem v organismu, které je lékaři přímo přístupné, aby zde jednoduchým způsobem odebral vzorky a detekovat i preinvazivní změny," připomněl dr. A. Skřivánek. "Po detekci je pak možná jednoduchá léčba premaligních lézí. Většině případů cervikálního karcinomu tak lze předejít." Počet žen účastnících se screeningu je v ČR však stále nízký. "Je to dáno mj. stále přetrvávajícím pocitem, že zdraví je věcí lékařů, a ne nejcennějším statkem pacienta. Jde také o motivaci pacientek - nejen o bonusy, ale i o malusy," domnívá se dr. A. Skřivánek. "Tím jediným, kdo má data o tom, zda konkrétní žena screening podstoupila, nebo ne, jsou zdravotní pojišťovny. Je třeba najít mechanismus, jak na základě těchto dat ženy adresně zvát. Pokud se to podaří, během několika málo let můžeme snížit incidenci cervikálního karcinomu až o 80 procent. Potvrzují to data z Velké Británie, kde screening pokrývá 90 % populace. A to v podstatě jen díky tomu, že Národní zdravotní služba ženy v podstatě neustále,obtěžuje' opakovanými výzvami, dokud se v systému u jejich jména neobjeví úhrada za provedené cytologické vyšetření."

Národní programy screeningu zhoubných nádorů v ČR

Program Cílová populace Screeningová metoda
screening karcinomu prsu ženy od 45 let mamografické vyšetření
screening kolorektálního karcinomu muži a ženy od 50 let 50–54 let věku – test na okultní krvácení jednou ročně
od 55 let věku – test na okultní krvácení jednou za dva roky NEBO primární screeningová kolonoskopie jednou za 10 let
screening karcinomu děložního hrdla ženy od 15 let; je plánováno zvaní žen ve věku 25–60 let cytologické vyšetření stěru z děložního hrdla jednou ročně

Zdroj: Vyhláška MZ ČR č. 3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek

D. Jurásková: 100 miliónů z fondů EU

"Ministerstvo zdravotnictví i celá odborná veřejnost si uvědomují, že je nutné působit na českou populaci, aby začala využívat screeningových programů, které jim české zdravotnictví nabízí a jež jsou hrazeny ze zdravotního pojištění, případně dalších zdrojů," řekla v úvodu konference ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph. D., MBA. "Pro pacienty jsou bezplatné a vyžadují z jejich strany minimální investici - trochu znalostí a trochu času. To je třeba české populaci vysvětlit." Ve prospěch dalšího rozvoje národních screeningových programů ministerstvo zdravotnictví zajistí finanční prostředky ze strukturálních fondů EU na dobu tří let. Jejich výše dosáhne až 100 miliónů korun. Budou určeny na datové zajištění screeningových programů, především evidenci realizovaných vyšetření, sledování kvality vyšetření, prezentaci výsledků a také zvaní pacientů, kteří programu nevyužili v daném termínu.

O vážném tématu... i trochu nevážně

"Screening je moderní slovo. Spolu s biodiverzitou a udržitelným rozvojem se dostalo i do slovníku EU. Úspěšnost screeningového programu ale nezávisí jen na tom, kdo ho organizuje a vyhodnocuje, ale především zda se ho účastní lidé. Je nutné, aby informace o screeningu pronikly do všech médií, je nutné z něj vytvořit imageovou značku. Například moje děti mají zafixováno, že kdo nepije colu, je,out' - či ,looser' či nově ,ichtyl'. Je nezbytné dostat do povědomí lidí mého věku, že kdo nechodí na kolonoskopii a nebyl ani jednou na TOKS, je prostě ,out'!" Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph. D., ředitel Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno "Stále mě překvapuje nízká návštěvnost screeningů, když česká populace miluje věci, které jsou zdarma. Asi to na rozdíl od obchodních řetězců neumíme tak dobře propagovat. Možná bychom mohli udělat reklamní kampaň: screeningy dočasně zadarmo, časem podraží - snad by se tím jejich návštěvnost zlepšila." Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, DrSc., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP.

22.3.2010 Zdravotnické noviny


Zpět