CERVIX | CERVIKÁLNÍ SCREENING [ISSN 1804-087X]
česky | english | mapa webu


PARTNEŘI A ODBORNÁ
ZÁŠTITA PROJEKTU
ČGPS | MZ ČR | Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita
GRANTOVÁ PODPORA PROJEKTU
 
GlaxoSmithKline     Roche |

Odborné informační zdroje
Autorský výukový portál zabývající se gynekologickou cytologiíwww.cipek.cz
Cervikální cytologie
 
Cancer Screening in the European Unionec.europa.eu
Cancer Screening in the European Union (2017)
[ 10,6 MB]
 
SVOD - Epidemiologie zhoubných nádorů v České republicewww.svod.cz
Epidemiologie zhoubných nádorů
v České republice
 
NCI Bethesda System
HPV College

 

Očkovat proti HPV?

Stále častěji se setkávám s dotazy, zda vůbec vakcinace proti lidskému papilomaviru má smysl. V povědomí veřejnosti koluje mylně představa, že vakcinace proti HPV je určena pouze pro dívky, které ještě neměly pohlavní styk. Ale mají benefit z vakcinace i ti „ostatní“? Já osobně říkám jednoznačně ANO.


V současné době bylo v literatuře u lidí popsáno 120 typů HPV, z nichž se 40 vyskytuje v genitoanální oblasti. HPV se přenáší zejména pohlavním stykem, dále je možný přenos z rukou či úst na pohlavní orgány, za porodu z matky na dítě. Abyste dostali HPV infekci, nemusíte být sexuálně promiskuitní. Můžete žít v přísné monogamii páru, kdy si váš partner donese HPV infekci z předchozího vztahu. Promořenost populace lidským papilomavirem ve věku od 16 do 18 let je kolem 80 %.

Prokázání přítomnosti HPV infekce ještě nemusí nic znamenat. Při dobrém imunitním systému jedince bývá virus po určité době zničen. Taktéž může v organismu HPV přetrvávat, aniž by vedl k patologickým změnám. Ovšem při oslabeném imunitním systému (kortikoterapie, imunodeficitní stavy, stres, opakované záněty atd.) se HPV viry s vysokým onkogenním potenciálem zabudují do genomu buněk hostitele, kde odstartují přednádorové až nádorové změny. Inkubační doba je 1 až 8 měsíců. Vznik karcinomu z přednádorových lézí může trvat za spolupůsobení rizikových faktorů až několik let.

Podle onkogenního potenciálu dělíme lidské papilomaviry na high risk HPV , 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 a low risk HPV 6, 11, 34, 40, 42, 43, 44, 54, 70, 72, 74, 81. V mezinárodních studiích byla prokázána souvislost high risk HPV v 99,7 % se vznikem karcinomu děložního hrdla, v 50 % se vznikem karcinomu vulvy, pochvy a penisu, v 85–90 % análního karcinomu a ve 20 % se vznikem karcinomu orofaryngeální oblasti. Low risk HPV typ 6 a 11 způsobují zejména vznik bradavičnatých výrůstků (condylomata acuminata) v genitoanální i orofaryngeální oblasti. V oblasti dýchacího traktu vedou ke vzniku rekurentní respiratorní papilomatózy.

HPV infekce se podílí na etiopatogenezi karcinomu děložního hrdla v 99–100 %. HPV typy 16 a 18 způsobují 70 % těchto nádorů. V České republice je incidence tohoto nádoru 20/100 000 žen, mortalita 7/100 000 žen. Klinicky se v časných stadiích karcinomy děložního hrdla projevují intermitentním krvácením mimo menstruační cyklus či po pohlavním styku, bolestivostí při pohlavním styku, zapáchajícím výtokem. V pozdních stadiích bývají výrazné pelvalgie a dorsalgie způsobené tumorózní infiltrací pánve a klinickými projevy vzdálených metastáz. Prognóza 5letého přežití je po léčbě u časných stadií velmi příznivá, pohybuje se kolem 100–80 % přežití. V pozdních stadiích je 5leté přežití 5–40 %. Stále více se v praxi setkáváme s výskytem karcinomu u mladých žen, pro které je toto onemocnění velmi traumatizující. Ne vždy lze provést fertilitu zachovávající operační výkon u žen plánujících graviditu.

Karcinom vulvy a anu, kondylomata

Incidence karcinomu vulvy je 3,6/100 000 žen, mortalita 1,9/100 000 žen. HPV infekce se podílejí na vzniku karcinomu v 50 % u premenopauzálních žen. Klinicky se karcinomy vulvy projevují svěděním v oblasti zevního genitálu, ulceracemi se zapáchajícím výtokem a bolestivostí. V pozdních stadiích bývají pelvalgie s tumorózním rozpadem třísel a klinickými projevy vzdálených metastáz. Pacientky většinou počáteční obtíže podceňují či se stydí a často přicházejí k lékaři až v pozdních stadiích. Prováděné vulvektomie s inguinofemorálními lymfadenektomiemi často vedou k mutilaci zevního genitálu s následnou sníženou kvalitou života. Prognóza 5letého přežití je v časných stadiích asi 77–90 %, u pozdních stadií kolem 18 %.

Incidence karcinomu pochvy poměrně nízká, ale klinické projevy s následnou léčbou výrazně snížují kvalitu pohlavního života žen. Ani prognóza není příliš optimistická. Pětileté přežití se v časných stadiích pohybuje kolem 43–53 %, v pozdních stadiích mezi 13–28 %.

HPV infekce má výrazný podíl na karcinomech anu v 85–90 %. V České republice se incidence pohybuje u žen 1,5/100 000, u mužů 0,8/100 000, mortalita u žen 0,6/100 000 a u mužů 0,5/100 000. Klinicky se karcinomy projevují v první řadě krvácením z anu, zejména při toaletě, bolestivostí při defekaci či sklonem k zácpě. Často jsou tyto příznaky pacienty podceňovány za užívání laxativ a přikládání obtíží vzniku hemoroidů. V pozdních stadiích se karcinomy šíří do pánve, kdy dochází buď k inkontinenci stolice, či naopak k obstrukci střeva s následnou nutností založení stomie. Prognóza 5letého přežití v časných stadiích se pohybuje kolem 80 %, v pozdních pod 50 %.

Jak již bylo zmíněno, low risk HPV typ 6 a 11 se podílí na vzniku benigních bradavic – condylomata acuminata. Vyskytují se u mužů i žen s incidencí 200–400/100 000. Postihují genitoanální oblast, ústa, nos, larynx, dokonce i spojivky. Bradavice se vyskytují od jednotlivých drobných bradavičnatých výrůstků po výrazně rozsáhlé bolestivé a svědivé trsy bradavic. Bradavice často recidivují a většinou postihují oba sexuální partnery. Jejich léčba bývá velmi zdlouhavá a pro pacienty nepříjemná. Operační odstranění kondylomat může vést k mutilaci zevního genitálu a celková léčba bývá frustrující pro oba sexuální partnery.

Koho očkovat a kdy

Výrazný posun v prevenci onkologických malignit přinesl objev vakcín proti HPV. Na českém trhu jsou t. č. k dispozici dvě rekombinantní profylaktické vakcíny proti HPV infekci – Silgard a Cervarix. Obě vakcíny podle provedených studií prokazují ochranu proti HPV 16 a 18 v prevenci prekanceróz a karcinomu děložního hrdla. U kvadrivalentní vakcíny Silgard byl navíc prokázán účinek v protekci proti vulvárním a vaginálním prekancerózám. Kvadrivalentní vakcína přináší také ochranu před sexuálně přenosnými bradavicemi v souvislostí s HPV 6 a 11 a snižuje i počet recidiv bradavičnatých výsevů.

Očkují se nejen dívky v rozmezí 9–26 let, ale podle SPC kvadrivalentní vakcíny lze vakcinovat i chlapce ve věku 9–15 let a ženy ve věku 16–45 let. Účinnost vakcíny proti HPV typ 16 a 18 je u dospívajících, kteří ještě nezahájili pohlavní život, 100%. U dívek a žen, které již žijí pohlavním životem, se udává účinek vakcíny v 70– 80 % při normálním gynekologickém nálezu. Podle doporučení České gynekologicko-porodnické společnosti mohou být očkovány i ženy s abnormálním výsledkem cytologie, kondylomaty či ošetřenou prekancerózou v anamnéze, ale benefit vakcinace bude nižší. Nejedná se o terapeutické vakcíny. Například pokud máte pozitivitu jednoho typu high risk HPV 16 nebo 18, pak proti tomuto typu vás vakcína chránit nebude. Budete mít alespoň částečnou ochranu proti dalším high risk HPV typům v rámci zkřížené protekce (HPV 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 51, 56, 39).

V současné době, kdy není k dispozici žádný dostupný lék proti HPV, je vakcinace jedinou možností, jak snížit riziko vzniku karcinomu (když pominu užívání ochranných pomůcek při pohlavním styku). Musím zdůraznit, že vakcinace proti HPV vás může ochránit pouze proti specifickým typům daných SPC vakcín, takže můžete dostat nádorové onemocnění i přes vakcinaci na základě vlivu ostatních high risk HPV typů. U chlapců a mužů se předpokládá pozitivní vliv vakcinace v zamezení přenosu HPV infekce na ženy, dále pak v prevenci vzniku análního karcinomu. Studie na dospělých mužích nejsou uzavřeny. Na EUROGIN 2010 byla prezentována data, která naznačují, že očkování mladých mužů může vést ke snižování výskytu análních karcinomů.

Očkování proti HVP infekci by mohlo v budoucnu výrazně snížit výskyt „HPV souvisejících nádorů“ ve výše popisovaných oblastech. Zatím nejsou k dispozici kompletní data účinnosti vakcín z mezinárodně probíhajících studií. V prevenci gynekologických malignit je důležité absolvovat pravidelné gynekologické kontroly a nepodceňovat obtíže v daných oblastech. Zavedení organizovaného cervikálního screeningu se zpřesněním cytodiagnostiky by mohlo vést k výraznému posunu do časných stadií záchytů onemocnění. Taktéž zavedení celoplošné vakcinace proti HPV by mohlo výrazně zredukovat počty onkogynekologických pacientek.

MUDr. Lucie Mouková, Oddělení gynekologické onkologie, Masarykův onkologický ústav, Brno

4.10.2010 Lékařské listy


Zpět