CERVIX | CERVIKÁLNÍ SCREENING [ISSN 1804-087X]
česky | english | mapa webu


PARTNEŘI A ODBORNÁ
ZÁŠTITA PROJEKTU
ČGPS | MZ ČR | Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita
GRANTOVÁ PODPORA PROJEKTU
 
GlaxoSmithKline     Roche |

Odborné informační zdroje
Autorský výukový portál zabývající se gynekologickou cytologiíwww.cipek.cz
Cervikální cytologie
 
Cancer Screening in the European Unionec.europa.eu
Cancer Screening in the European Union (2017)
[ 10,6 MB]
 
SVOD - Epidemiologie zhoubných nádorů v České republicewww.svod.cz
Epidemiologie zhoubných nádorů
v České republice
 
NCI Bethesda System
HPV College

 

Informační zázemí screeningů zhoubných nádorů v ČR

Plošný screening vybraných zhoubných nádorových onemocnění je prokazatelně účinným nástrojem na snižování úmrtnosti. Předpokladem účinnosti a bezpečnosti je vysoká kvalita poskytovaných screeningových vyšetření a pečlivá organizace celého screeningového procesu. Tento článek pojednává o významu monitoringu screeningových programů a shrnuje současný stav informační podpory screeningu v ČR.


RNDr. Ondřej Májek1, doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph. D.1, prof. MUDr. Jan Daneš, CSc.2, prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph. D.3, MUDr. Vladimír Dvořák4

Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity, Brno
2 Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
3 Interní klinika, 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice Praha
4 předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP

Programy prevence a včasné diagnostiky zhoubných nádorů jsou nedílnou součástí moderních systémů zdravotní péče. Mezi klíčové cíle Národního onkologického programu ČR patří zajistit dlouhodobé fungování a audity programů pro screening karcinomu prsu, hrdla děložního a kolorekta. U těchto tří onkologických onemocnění existují rozsáhlé vědecké důkazy o účinnosti screeningových programů při snižování úmrtnosti. Tyto programy jsou Radou EU doporučeny všem členským státům. V ČR jsou v současnosti všechny tři programy dostupné, jejich nastavení shrnuje Tabulka 1.

Screening je organizované vyšetřování osob, které netrpí příznaky hledaného onemocnění. Výsledek screeningu rozdělí vyšetřené jedince na ty, kteří tímto onemocněním pravděpodobně trpí, a na ty, kteří nikoliv. Osobám s pozitivním výsledkem screeningového testu je poté nezbytné nabídnout přesnou diagnostiku a účinnou léčbu; za screening nelze považovat jen screeningové vyšetření, nýbrž celý systém navazující péče.

Včasná diagnóza umožňuje léčit lokalizované onemocnění, nebo dokonce samotnému vzniku zhoubného nádoru předcházet. V takovém případě je léčba obvykle jednoduchá, nenáročná pro pacienta a velice úspěšná. Léčba počátečního stadia nádorového onemocnění je rovněž výrazně levnější než léčba pokročilé choroby. Úspěšný screening tak otevírá možnost pro zmírnění nepříznivých sociálních a ekonomických důsledků vzrůstající incidence onkologických onemocnění. Aby bylo možné v běžné praxi zopakovat slibné výsledky klinických studií, je nezbytné pro screening zajistit funkční organizační a informační zázemí. Plošný screeningový program se neobejde bez průběžného sledování výkonnosti a kvality.

Informační podpora screeningových programů

Dle doporučení Mezinárodní agentury pro výzkum nádorových onemocnění (International Agency for Research on Cancer, IARC) charakterizuje organizovaný screeningový program vedle přesného stanovení pravidel (cílová populace, metodika vyšetření, časový interval) také funkční systém informační podpory. Ten umožňuje monitorovat bezpečnost, dostupnost a hospodárnost screeningu. V ČR je správou informační podpory screeningových programů pověřen Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity (IBA MU, www.iba.muni.cz). IBA MU je akademické pracoviště zabývající se analýzou klinických dat, zároveň je provozovatelem klinických databází. Klíčovou komponentou systému jsou databáze provedených screeningových mamografií, cervikálních cytologií a kolonoskopií. Na základě těchto údajů lze vypočítat indikátory kvality na úrovni celého programu i jednotlivých center. Indikátory kvality hodnotí ukazatele přesnosti vyšetření (senzitivita a specificita), využívání předoperační diagnostiky a prognostické znaky nádorů detekovaných v rámci programu. Také jsou sbírány informace o diagnostikovaných prekancerózách. Databáze představují nenahraditelný zdroj informací, který ale nijak nenarušuje soukromí účastníků screeningu - veškeré údaje jsou plně anonymizovány.

Další významnou komponentou je populační monitoring prováděných vyšetření. Všechna vyšetření jsou proplácena z veřejného zdravotního pojištění a záznam o nich je veden plátci zdravotní péče. V roce 2009 byla při budování informační podpory screeningu zahájena spolupráce s Národním referenčním centrem (NRC, www.nrc.cz) plátců zdravotní péče. V první fázi byl proveden sběr dat o diagnostických výkonech z doby od 1. ledna 2000 do 30. června 2008. Celkem bylo poskytnuto 65 486 710 záznamů o 43 zdravotních výkonech z oblasti praktického lékařství, gynekologie, gastroenterologie, radiologie, histopatologie a cytologie. Na základě výsledků pilotní analýzy doporučilo představenstvo NRC pokračování projektu, data tedy budou nadále dostupná na celonárodní úrovni.

Hodnocení screeningu se neobejde bez epidemiologických dat, která jsou k dispozici v Národním onkologickém registru ČR (NOR). Tato unikátní databáze spravovaná Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS ČR) obsahuje údaje o všech diagnózách zhoubných novotvarů od roku 1977. Široké veřejnosti jsou informace z této databáze dostupné na webovém portálu www.svod.cz. Komplexní informace o systému informační podpory a o prevenci příslušných onemocnění vhodné pro širokou veřejnost jsou pak k dispozici prostřednictvím webových portálů www.mamo.cz, www.kolorektum.cz a www.cervix.cz.

Program screeningu karcinomu prsu

Program screeningu karcinomu prsu byl v ČR zahájen v roce 2002. Od počátku byl sběr údajů o screeningových mamografiích, následující diagnostice a konečné diagnóze uložen věstníkem MZ ČR jako povinný pro všechna akreditovaná centra. V současné době je doporučený standard upraven Věstníkem MZ ČR č. 04/2010. Náběru žen se věnuje i vyhláška MZ ČR č. 3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek, která od února 2010 umožňuje bezplatnou účast všem ženám od 45 let (původně jen do 69 let).

V ČR dlouhodobě stoupá počet žen diagnostikovaných se zhoubným nádorem prsu. Je nepochybně zásluhou screeningového programu, že většina onemocnění (75 %) je dnes diagnostikována v klinickém stadiu I nebo II s velmi dobrou prognózou. Přes vzrůstající incidenci se tak počet úmrtí na rakovinu prsu nezvyšuje, přesto ročně na tuto chorobu umírá až 2000 žen. Výsledky programu screeningu karcinomu prsu v letech 2004–2008 shrnuje Tabulka 2. Je zřejmé, že program dlouhodobě posiluje, v posledních letech bylo i díky úspěšnému projektu pilotního zvaní každoročně vyšetřeno téměř půl milionu žen.

Jen v roce 2008 byl u 2128 žen diagnostikován zhoubný nádor prsu, tři čvrtiny nádorů však byly neinvazivní nebo menší než dva centimetry (pTis + pT1). Analýza dat NRC přinesla nové informace o mamografických vyšetřeních prováděných mimo organizovaný screening na neakreditovaných centrech. Výsledky byly poskytnuty odborným společnostem garantujícím tento program a zdravotním pojišťovnám. Vedle těchto nových údajů pak analýza přinesla ujištění, že sběr dat v jednotlivých centrech je kvalitní a odpovídá nezávisle sbíraným údajům z výkaznictví plátců.

Program screeningu kolorektálního karcinomu

Screening kolorektálního karcinomu získal legislativní oporu ve Věstníku MZ ČR č. 01/2009 a ve vyhlášce MZ ČR č. 3/2010 Sb. Oba dokumenty definují cílovou populaci a stanoví způsob, jak jsou prostřednictvím registrujícího praktického lékaře a praktického gynekologa osoby z cílové populace nabírány. Screeningové vyšetření představuje již od zahájení programu v roce 2000 test na okultní krvácení do stolice (TOKS). Od roku 2009 může být prováděn vedle guajakového i imunochemický TOKS.

Ještě důležitější novinkou je nabídka tzv. primární screeningové kolonoskopie, bezpříznakoví muži a ženy ve věku od 55 let tedy mohou podstoupit přímo kolonoskopické vyšetření. Screeningové kolonoskopické vyšetření následuje po pozitivním výsledku TOKS. Na základě Věstníku MZ ČR jsou screeningové kolonoskopie prováděny pouze v akreditovaných centrech. Věstník těmto centrům ukládá zaznamenávání provedených vyšetření prostřednictvím standardizovaných elektronických dotazníků. Sběr dat o screeningových kolonoskopiích byl zahájen v roce 2007, retrospektivně byla nasbírána i data za předcházející rok.

Česká populace je mimořádně zatížena kolorektálním karcinomem. Každoročně je v ČR nově diagnostikováno přibližně 8000 nových onemocnění. Bohužel více než polovina těchto nálezů připadá na velmi pokročilá klinická stadia. Přes 4000 pacientů s kolorektálním karcinomem každý rok umírá. Údaje zdravotních pojišťoven o provedených TOKS bohužel odhalily nízkou účast českých mužů a žen na screeningu. V letech 2007-2008 se screeningu kolorektálního karcinomu zúčastnilo pouhých 16 % mužů a žen od 50 let. Slabý náběr cílové populace brání výraznějšímu vlivu programu na epidemiologii kolorektálního karcinomu. Průběžné výsledky pilotního sběru dat v centrech prezentuje Tabulka 3. U třetiny z více než 30 000 kolonoskopicky vyšetřených klientů byla diagnostikována prekanceróza (adenomový polyp). U každého dvacátého klienta byl diagnostikován kolorektální karcinom. Onemocnění nalezená v rámci screeningového programu jsou ve srovnání s běžnými populačními údaji převážně diagnostikovány včas, s velmi dobrou šancí na dlouhodobé přežití.

Program screeningu karcinomu děložního hrdla

Organizovaný program screeningu karcinomu děložního hrdla byl v ČR zahájen implementací Věstníku MZ ČR 7/2007 roku 2009. Byla ustavena síť laboratoří pro screeningovou cervikovaginální cytologii. Síť zahrnuje 43 center, která byla akreditována na základě splnění podmínek pro zařazení pracovišť a na doporučení Komise MZ ČR pro screening nádorů děložního hrdla.

Dlouhodobě se incidence zhoubného nádoru děložního hrdla výrazně nemění, v roce 2007 onemocnělo 990 žen, z nich třetina v klinickém stadiu III a výše. Přibližně 400 žen každoročně umírá, přestože screening má potenciál většině zhoubných nádorů děložního hrdla předejít. Predikce počtu pacientek na rok 2010 bohužel potvrzuje přetrvávající zátěž. Pilotní zpracování dat NRC poskytlo zmapování preventivní péče od roku 2000. Pokrytí gynekologickou preventivní prohlídkou průběžně roste a v roce 2007 u žen ve věku 25-59 let dosáhlo 40,9 %. Dle dat z roku 2008 došlo k dalšímu zvýšení až na 48,5 %; nově je k dispozici kód výkonu cervikálního screeningu, jehož hodnocení uvedené výsledky potvrzuje. V roce 2009 zahájila pilotní provoz databáze národního programu, která umožní podrobný monitoring kvality zapojených center. Do března 2010 se do sběru dat zapojilo 40 ze 43 akreditovaných pracovišť, která dohromady nasbírala 1 899 698 záznamů cervikálních cytologií. V současné době jsou záznamy validovány a zároveň probíhá optimalizace systému sběru dat. Informační systém tedy umožní komplexní popis procesu screeningu karcinomu děložního hrdla v ČR.

Závěr a výhled do budoucna

Česká republika v současnosti disponuje všemi screeningovými programy, které mají patřičnou oporu ve vědeckých důkazech, a lze tedy očekávat jejich účinnost při snižování úmrtnosti na nádorová onemocnění. V posledních letech byly všechny tyto programy zorganizovány - všechny mají legislativní zázemí ve vyhlášce a v metodických pokynech MZ ČR. Programy jsou řízeny komisemi MZ ČR i příslušnými odbornými společnostmi. MZ ČR, zdravotní pojišťovny i odborné lékařské společnosti se podílejí na akreditacích screeningových center dle jasně daných podmínek. Díky spolupráci mezi samotnými centry, MZ ČR, ÚZIS ČR, plátci zdravotní péče a IBA MU byly všechny screeningové programy vybaveny systémem informační podpory, který poskytuje aktuální informace o jejich průběhu a rovněž umožňuje sledovat parametry kvality. Efektivní komunikaci všech stran usnadňují nově spuštěné portály o prevenci zhoubných nádorů, vznikla i rozsáhlá publikace o onkologické péči, jejíž součástí je i kapitola týkající se preventivních programů.

Přes pozitivní vývoj, kterým screening zhoubných nádorů v České republice prošel, je třeba jej nadále posilovat. Varující je nízká účast, zejména v programu screeningu kolorektálního karcinomu. Zásadní změny lze zřejmě dosáhnout pouze kombinací informačních kampaní a dále zřízením systému adresného zvaní na screeningové vyšetření tak, jak je běžné na západě a severu Evropy.

Pozornost je také potřeba věnovat tomu, aby vedle motivujícího finančního ohodnocení výkonů screeningových vyšetření byl adekvátně a systémově financován i systém organizace programů, včetně systému informační podpory. Kombinací nabídky screeningových vyšetření spolu s pečlivou organizací screeningových programů bude možné do budoucna snížit enormní zátěž české populace zhoubnými nádory prsu, kolorekta a děložního hrdla.

Poděkování autorů

Hodnocení ukazatelů kvality onkologické péče je součástí projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č. 10650-3). Informační systém a portály prevence zhoubných nádorů dále podporují společnosti AVON Cosmetics, s. r. o., ROCHE, s. r. o., a GlaxoSmithKline, s. r. o.

Tabulka 1: Screening nádorových onemocnění dle doporučení Rady EU a jejich nastavení v ČR.

Program Cílová populace Screeningová metoda
screening karcinomu prsu ženy od 45 let mamografické vyšetření
screening kolorektálního karcinomu muži a ženy od 50 let 50–54 let věku – test na okultní krvácení jednou ročně
od 55 let věku – test na okultní krvácení jednou za dva roky NEBO primární screeningová kolonoskopie jednou za 10 let
screening karcinomu děložního hrdla ženy od 15 let; je plánováno zvaní žen ve věku 25–60 let cytologické vyšetření stěru z děložního hrdla jednou ročně

Tabulka 2: Přehled základních výsledků programu screeningu karcinomu prsu.

Všechny věkové skupiny 2004 2005 2006 2007 2008
Počet vyšetřených žen 265 214 317 194 340 564 469 299 468 419
Počet zachycených karcinomů 1250 1445 1570 2542 2128
Detekční míra (na 1000 vyšetření) 4,7 4,6 4,6 5,4 4,5
Počet žen s diagnózou dle velikosti primárního nádoru
Ca in situ 115 (9,2 %) 117 (8,1 %) 152 (9,7 %) 259 (10,2 %) 208 (9,8 %)
T1 768 (61,4 %) 960 (66,4 %) 1026 (65,4 %) 1630 (64,1 %)

1372 (64,5 %)

T2 206 (16,5 %) 215 (14,9 %) 198 (12,6 %) 315 (12,4 %) 232 (10,9 %)
T3 14 (1,1 %) 15 (1,0 %) 16 (1,0 %) 16 (0,6 %) 15 (0,7 %)
T4 10 (0,8 %) 6 (0,4 %) 6 (0,4 %) 4 (0,2 %) 12 (0,6 %)
Nádor modifikovaný léčbou 38 (3,0 %) 45 (3,1 %) 48 (3,1 %) 72 (2,8 %) 89 (4,2 %)
Neznámá velikost 99 (7,9 %) 87 (6,0 %) 124 (7,9 %) 246 (9,7 %) 200 (9,4 %)

Tabulka 3: Průběžné výsledky sběru dat o screeningových kolonoskopiích v ČR.

Rok Počet vyšetření Adenomové polypy Podíl Karcinomy Podíl
2006 5335 1579 29,6 % 334 6,3 %
2007 5671 1629 28,7 % 336 5,9 %
2008 7442 2357 31,7 % 443 6,0 %
2009 12 891 4043 31,4 % 606 4,7 %
2010* 2774 772 27,8 % 80 2,9 %
Celkem 34 113 10 380 30,4 % 1799 5,3 %

* průběžné údaje (duben 2010)

Čísla reprezentují počty jedinců, nikoli počet nalezených polypů/karcinomů.

19.4.2010 Zdravotnické noviny


Zpět